Natalija Lampreht

17. februar 2022

Izjemen preventivni ukrep na nacionalni ravni

Zaščita RhD-negativnih nosečnic je eden najpomembnejših preventivnih programov v medicini, saj z molekularno biološkimi preiskavami in svetovanjem pri zaščiti RhD-negativnih nosečnic zmanjšuje umrljivost plodov med nosečnostjo in novorojenčkov.
Na Zavodu RS za transfuzijsko medicino so v letu 2018 začeli s postopkom testiranja krvi nosečnic, pri katerem se z molekularnimi metodami ugotavlja, ali nosečnice s krvno skupino RhD-negativno nosijo RhD-pozitiven plod, kar je osnova za ciljano zaščito z IgG anti-D. S tem programom na nacionalnem nivoju pri nosečnicah preprečujemo nepotrebne stranske učinke zaradi injiciranja imunoglobulina, saj ga dajejo zgolj takrat, ko je nujno potreben. V takem obsegu so program uvedle le redke visoko razvite evropske države.

Pogovor s prim. Ireno Bricl, dr. med., sprec. trasf. med., predstojnico Oddelka za diagnostične storitve, Zavod RS za transfuzijsko medicino

Zadnje_objave/20220210

Kaj pomeni zaščita RhD-negativnih nosečnic?

V Sloveniji vsaki nosečnici do 12. tedna nosečnosti iz vzorca krvi določimo krvno skupino ABO RhD in K. Naredimo tudi t. i. Coombsov test, s katerim ugotavljamo prisotnost nepričakovanih eritrocitnih aloprotiteles v krvi nosečnice, ki lahko škodljivo delujejo na plod.
Ena izmed klinično najpomembnejših eritrocitnih protiteles, ki lahko povzročijo hudo obliko hemolitične bolezni ploda in novorojenčka, so protitelesa anti-D. To so tudi edina protitelesa, katerih nastanek lahko med nosečnostjo in po porodu preprečimo s pravočasnim in zadostnim injiciranjem IgG anti-D. Do tvorbe protiteles lahko pride, ko je nosečnica RhD-negativna, plod pa RhD-pozitiven. Zato ob imunizirajočih dogodkih, v katerih pričakujemo fetomaternalno krvavitev, RhD-negativnim nosečnicam vedno priporočimo zaščito s humanimi imunoglobulini anti-D, saj to prepreči nastanek protiteles, ki bi povzročala za plod pogosto usodne težave.

Kaj pa preprečujemo z zaščito RhD-negativnih nosečnic?

Z zaščito preprečujemo hemolitično bolezen ploda in novorojenčka (HBPN), ki nastane zaradi protiteles anti-D, ki v večini primerov povzročijo zmerno ali hudo obliko HBPN. Pred uvedbo preventive z IgG anti-D in učinkovitimi metodami obvladovanja senzibilizacije je v 40–50 odstotkih taka oblika hemolitične bolezni vodila v smrt ploda oz. novorojenčka. Mnogi menijo, da je zaščita RhD-negativnih nosečnic eden najpomembnejših preventivnih programov v medicini, ker se je posledično močno zmanjšala umrljivost ploda med nosečnostjo in novorojenčkov.

Čeprav se je pojavnost HBPN zaradi anti-D zelo zmanjšala, še vedno ostaja najpogostejši vzrok smrti zaradi hemolitične bolezni. V primeru RhD HBPN so na voljo sodobne metode zdravljenja, kot so izmenjalna transfuzija, plazmafereze, terapija s polispecifičnimi imunoglobulini, znotrajmaternične transfuzije. Transfuziologi tako tesno sodelujemo z ginekologi, porodničarji in pediatri.

Kdaj smo v Sloveniji uvedli zaščito RhD-negativnih nosečnic?

Po vzoru svetovnih strokovnih medicinskih dognanj je bila obvezna zaščita vseh RhD-negativnih nosečnic oziroma porodnic z injiciranjem imunoglobulina anti-D v Sloveniji uvedena že leta 1970. Na Zavodu RS za transfuzijsko medicino smo imeli celo nacionalni register Rh-senzibiliziranih žena, prav tako pa smo uvedli program zbiranja krvne plazme senzibiliziranih žena, iz katere so izdelovali zaščitni serum, da bi lahko preprečevali senzibilizacijo pri vseh drugih RhD-negativnih porodnicah.

Najprej so zaščito prejele RhD-negativne ženske po porodu RhD-pozitivnega otroka. Tako smo preprečili tvorbo protiteles anti-D, ki bi v vsaki naslednji nosečnosti lahko povzročila hemolitično bolezen. Nato smo to zaščito nudili tudi po prekinitvi nosečnosti, ob vseh krvavitvah in po posegih v maternici med nosečnostjo. Naslednja stopnja je bila injiciranje IgG anti-D vsem RhD-negativnim nosečnicam v 28. tednu nosečnosti. V tem času, torej v zadnjem tromesečju, se namreč zelo poveča prehod otrokovih eritrocitov prek posteljice v kri nosečnice. Te fetomaternalne krvavitve lahko v primeru, da je plod RhD-pozitiven, sprožijo tvorbo protiteles, ki se prek posteljice vrnejo v plod in se vežejo na njegove eritrocite. To povzroči razpad eritrocitov (hemolizo) in plod razvije hudo anemijo ter številne druge klinične znake in simptome, ki lahko vodijo tudi v njegovo smrt. Pred uvedbo zaščite z imunoglobulini je ta protitelesa tvorilo 16 % nosečnic; z zaščito po porodu se je tveganje zmanjšalo na 2 %, z zaščito v 28. tednu nosečnosti pa na 0,02 %.

Zahvaljujoč se našim kolegom predhodnikom, ki so delovali na tem preventivnem področju, ima Slovenija že desetletja sistematično urejeno ustrezno transfuziološko vodeno zaščito vseh RhD-negativnih nosečnic oziroma porodnic.

Na Zavodu RS za transfuzijsko medicino ste obravnavo RhD-negativnih nosečnic še nadgradili – uvedli ste ciljano zaščito na nacionalni ravni.

Ker do nedavnega ni bilo mogoče ugotoviti, ali nosečnica nosi RhD-negativnega ali RhD-pozitivnega otroka, smo to zaščito dajali vsem RhD-negativnim nosečnicam. Vendar lahko do tvorbe protiteles pride samo, ko RhD-negativna nosečnica nosi RhD-pozitiven plod. Ker dobrih 40 % RhD-negativnih nosečnic rodi RhD-negativnega otroka, to pomeni, da velik delež nosečnic imunoglobuline v 28. tednu nosečnosti dobi brez potrebe. Hemolitično bolezen ploda in novorojenčka (HBPN) sedaj s skrbnim nadzorom in testiranjem nosečnic učinkovito preprečujemo s ciljanim injiciranjem imunoglobulina anti-D le tistim RhD-negativnim nosečnicam, ki nosijo RhD-pozitiven plod oz. pri katerih je RhD ploda neznan.

V okviru programa ciljane zaščite pri vseh RhD-negativnih nosečnicah v 25.–26. tednu določimo plodov genotip RhD iz materine krvi. Če je plod RhD-pozitiven, pri nosečnici ponovimo ICT. Če je ICT pozitiven zaradi predhodne preventivne aplikacije IgG anti-D oz. če izključimo prisotnost aktivne imunizacije, svetujemo injiciranje IgG anti-D. Ob aktivni senzibilizaciji z antigenom D namreč injiciranje IgG anti-D ni več smiselno. Program ciljane zaščite smo uvedli leta 2018. Glede na spremljanje in testiranje novorojenčkov se je metoda genotipizacije RhD izkazala za zelo zanesljivo. S tem smo preprečili nepotrebno injiciranje Ig anti-D pri 41 % RhD-negativnih nosečnic.

Zakaj je ciljana terapija z IgG anti-D tako pomembna?
Ciljana terapija z IgG anti-D je pomembna predvsem iz dveh razlogov. Prvič, s tem preprečujemo nepotrebne stranske učinke z imunoglobulinom in nezanemarljivo dejstvo je, da je ta preparat še vedno humanega izvora. Pridobivamo ga iz plazme RhD-negativnih moških, ki so jim z injiciranjem RhD-pozitivnih eritrocitov načrtno spodbudili tvorbo protiteles anti-D, iz njihove plazme pa potem izdelujejo ta preventivni odmerek IgG anti-D. In drugič, imunoglobulin dajemo res zgolj takrat, ko je indiciran, kar je izjemnega pomena.

SHIFT + A