Izhodišča za pripravo Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstveni dejavnosti

Ministrstvo za zdravje
Štefanova ulica 5
1000 Ljubljana
Direktorata za zdravstveno varstvo

Številka: 950-24
Datum: 19. 07. 2024

ZADEVA: Izhodišča za pripravo Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstveni dejavnosti - mnenje

Spoštovani,

Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije je preko svojih organov obravnavalo Izhodišča za pripravo Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstveni dejavnosti (v nadaljnjem besedilu: Izhodišča), ki so bila dne 30. 5. 2024 sprejeta na Vladi Republike Slovenije in pripravilo pripombe in predloge.

V Združenju uvodoma opozarjamo, da je za sprejem zakonodaje na podlagi izhodišč nujno potrebna predhodna diferenciacija cen zdravstvenih storitev med cenami, ki veljajo za javne zdravstvene zavode in cenami, ki veljajo za koncesionarje. Diferenciacija cen med različnimi izvajalci je že utemeljena na podlagi veljavne zakonodaje, 44. člena Zakona o zdravniški službi, in posledično na podlagi odgovornosti, ki jih imajo posamezni izvajalci zdravstvene dejavnosti v sistemu javne zdravstvene službe, pri čemer so javni zdravstveni zavodi tisti, na katerih sloni sistem zagotavljanja NZV, odzivanja na krizne razmere v primeru epidemioloških tveganj in drugih naravnanih nesreč in kriz, itd. Hkrati je predpogoj tudi, da se sledi v celoti zakonodaji, ki že določa obseg opravljanja zdravstvenih storitev pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti s koncesijo, ne pa da se dopušča povečevanje obsega storitev oziroma programa zdravstvene dejavnosti pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti s koncesijo preko predvidenih meja zgolj zato, ker se storitve plačujejo po realizaciji in vključujejo zunanje zaposlene.

V nadaljevanju podajamo pripombe k posameznim alinejam izhodišč za pripravo novele zakona:

• K alineji Dovoljenje bo izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko pridobil le, če bo zdravstveno dejavnost opravljal v svojem imenu in za svoj račun.

S predlagano alinejo se želi izogniti trenutni praksi, ko samostojni podjetniki posamezniki na podlagi pogodb civilnega prava, ki imajo vse lastnosti delovnega razmerja, izvajajo dejavnost v prostorih drugih izvajalcev zdravstvene dejavnosti, z njihovo opremo in materialom, kot podizvajalci programa Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Javni zdravstveni zavodi se glede na veljavno zakonodajo poslužujejo določbe sedmega odstavka 53.c člena Zakona o zdravstveni dejavnosti, in s tem sklepanja pogodb o sodelovanju z drugim izvajalcem zdravstvene dejavnosti zaradi pomanjkanja kadra, saj ne pridobijo zdravstvenih delavcev, ki bi se v javnem zdravstvenem zavodu zaposlili kot odgovorni nosilci zdravstvene dejavnosti skladno s prvo alinejo četrtega odstavka 3.a člena Zakona o zdravstveni dejavnosti. Predvsem se tovrstne prakse poslužujejo javni zdravstveni zavodi na primarni ravni na področju specialistične ambulantne dejavnosti in na področju vključevanja v NMP.

Tovrstna praksa se je poleg že navedenega izoblikovala tudi iz razloga bolj ugodnega davčnega položaja s.p.-jev v primerjavi s sklepanjem pogodb civilnega prava s fizično osebo.

Skladno z drugim odstavkom 39. člena Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 64/17 in 152/20 – ZZUOOP) morajo javni zdravstveni zavodi do 17. 12. 2024 na Ministrstvo za zdravje vložiti vlogo za dopolnitev izdanega dovoljenja z določitvijo odgovornega nosilca zdravstvene dejavnosti. V kolikor do tega roka ne bi uspeli pridobiti odgovornega nosilca in ga sporočiti Ministrstvu za zdravje, ne bi smeli več opravljati določene zdravstvene dejavnosti. Zaradi pomanjkanja kadra in manjšega obsega programa, ki je javnim zdravstvenim zavodom dodeljen predvsem na specialističnem področju, bi temu težko zadostili, kar bi povzročilo zmanjšanja dostopnosti predvsem na specialističnih področjih, ki jih izvajajo na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. Izpostavljamo, da tudi za določene osnovne zdravstvene dejavnosti na primarni ravni zdravstvene dejavnosti, npr. ginekologija in zobozdravstvo, javni zdravstveni zavodi ne morejo pridobiti zaposlenega odgovornega nosilca, kar pa bi lahko omajalo osnovno dejavnost zdravstvenih domov, posledično pa razpis koncesij s strani ustanoviteljic. Posebno pozornost je potrebno posvetiti dejavnostim, ki bi lahko v primeru udejanja tovrstne alineje imele za posledico zaprtje in nedostopnost do zdravstvenih storitev kot je npr. center za preprečevanje odvisnosti od drog, zato predlagamo razmislek o uvedbi določenih izjem v zakonu.

V izhodiščih se predlaga nova ureditev pogodbenega sodelovanja, in sicer na način, da se izvajalci zdravstvene dejavnosti v javni zdravstveni mreži lahko za pogodbeno sodelovanje dogovarjajo med seboj (torej le znotraj javne mreže). V zvezi z navedeno rešitvijo pojasnjujemo, da slednja ne bo rešila zahteve po zaposlitvi odgovornega nosilca zdravstvene dejavnosti, ki izhaja iz prve alineje četrtega odstavka 3.a člena Zakona o zdravstveni dejavnosti, kar bi, kot že navedeno, pomenilo zmanjšanje dostopnosti predvsem na specialističnih področjih, ki se izvajajo na primarni ravni zdravstvene dejavnosti.

Predlog:

Predlagamo, da se v zakonu določi možnost, da se določba o odgovornem nosilcu pri javnih zdravstvenih zavodih dopolni na način, da javni zdravstveni zavod zadosti zahtevi po odgovornem nosilcu, v kolikor je za določeno zdravstveno dejavnost sklenjena pogodba o sodelovanju med javnima zdravstvenima zavodoma.

Hkrati opozarjamo, da Ministrstvo za zdravje soglasje za delo po podjemni pogodbi po 53.b členu Zakona o zdravstveni dejavnosti, ki ga javni zdravstveni zavod izda za čas največ 12 mesecev, šteje kot ustrezen in zadosten pogoj »zaposlitve« za odgovornega nosilca zdravstvene dejavnosti, in na tem temelju izda dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti za nedoločen čas.

Predlog in stališče:

Zgoraj navedeno je po mnenju Pravne komisije v nasprotju z zakonom, o čemer smo vas že obvestili. Zakon bi, v kolikor bi se ta alineja izhodišč udejanjila, moral določiti, kaj je s tovrstnimi dovoljenji za opravljanje zdravstvene dejavnosti.

Predlagamo, da se v zakonu določi tudi prehodno obdobje uveljavitve te alineje izhodišč, saj bi v nasprotnem primeru lahko prišlo do nenadnega neizvajanja dejavnosti in s tem znižanja dostopnosti.

• K alineji Zdravstveni delavci, ki delujejo v javni zdravstveni mreži in ki so za to usposobljeni, so dolžni sodelovati pri zagotavljanju NZV. Osnova za izvajanje je program, ki ga vsako leto sprejme minister za zdravje.

Pozdravljamo vključevanje vseh zdravstvenih delavcev v zagotavljanje NZV. Ob tem pa opozarjamo, da bo šele iz besedila člena zakona dejansko razvidna sama vsebina alineje.

Predlog in stališče:

V zakonodaji je potrebno urediti, na kakšen način se bodo vključevali zdravstveni delavci v NZV (predlagamo sklepanje pogodb s posameznikom, ki se je dolžan vključevati v NZV), kakšno je plačilo za delo (menimo, da bi moralo biti plačilo poenoteno), kolikokrat so se dolžni vključevati v NZV. V zakonodaji naj se opredeli tudi odgovornost zdravstvenih delavcev, ki niso zaposleni pri organizatorju NZV. Zakonodaja naj tudi določi nosilca in organizatorja NZV ter sankcije v primeru, da se zdravstveni delavec noče vključevati v NZV. Predlagamo, da je vključevanje v NZV določeno kot eden izmed pogojev za podelitev in ohranjanje licence ter vpisa v register.

• K alineji Določi se kategorizacija sekundarne ravni.

V izhodiščih je določeno, da bo s ciljem zagotavljanja bolj učinkovitega in varnega delovanja bolnišnic zakon določal minimalno potrebno število oddelkov, ki jih mora imeti posamezna bolnišnica.

Predlog:

Predlagamo, da se namesto oddelkov določa dejavnosti, ki jih mora imeti bolnišnica. Prav tako naj zakon določi, kaj bo v primeru, da bolnišnica pogojev (npr. ene dejavnosti/oddelka) ne more več zagotavljati.

• K alineji Opredeli se mreženje javnih zdravstvenih zavodov na področju upravljanja in izvajanja zdravstvene dejavnosti.

Pozdravljamo predlagano rešitev.

Predlog in stališče:

V zakonu je potrebno opredeliti, da gre v tovrstnih primerih za posredovanje delovne sile, zato je potrebno to v Zakonu o urejanju trga dela določiti kot izjemo. Tovrstno dejavnost glede na veljavno zakonodajo lahko izvajajo zgolj agencije. Prav tako naj zakon uredi način nagrajevanja oziroma delovnopravni vidik tovrstnega posredovanja delovne sile.

• K alineji Uredi se področje koncesij: postopek podelitve, opredelitev območja podelitve, postopek podaljšanja in prepoved pravnega prometa s koncesijo.

Zakon o zdravstveni dejavnosti v tretji alineji prvega odstavka 44.č člena določa, da mora ponudnik  za pridobitev in opravljanje koncesije imeti zaposlene ali na drugi zakoniti podlagi zagotovljeno ustrezno število usposobljenih zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev, ki izpolnjujejo pogoje iz tega zakona ali zakona, ki ureja zdravniško službo, in bodo opravljali zdravstvene storitve, ki so predmet koncesije.

Predlog:

Z namenom izenačitve pogojev med javnimi zdravstvenimi zavodi in koncesionarji predlagamo, črtanje določbe, ki omogoča da ima koncesionar na drugi zakoniti podlagi, ki ni pogodba o zaposlitvi, zagotovljeno ustrezno število usposobljenih zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev.

Hkrati z zgornjim namenom predlagamo, da se dodatno določi, da je koncesionar v delu izvajanja javne zdravstvene službe dolžan upoštevati določbe Zakona o sistemu plač v javnem sektorju, ki velja za zaposlene v javnih zdravstvenih zavodih.

• K alineji Ureditev možnosti dodatnega dela pri lastnem delodajalcu.

V Združenju v osnovi menimo, da bi z ustreznim plačilom za delo lahko zamejili odhod kadra iz javnih zdravstvenih zavodov k drugim izvajalcem zdravstvene dejavnosti, zato v prvi vrsti predlagamo boljše plačne pogoje za zaposlene v javnih zdravstvenih zavodih, podredno pa enotno določene pogoje nagrajevanja. Združenje je že večkrat predlagalo ureditev dodatnega dela zaposlenega pri lastnem delodajalcu, zato tovrstno izhodišče podpira. Bo pa zanimanje za tovrstno delo v nadaljevanju odvisno od pogojev nagrajevanja, ki ga bodo določale konkretne določbe zakona. Izhodišča sicer omenjajo t.i. super nadure in druge načine, ki bodo spodbudile dodatno delo, ki pa nam niso znane, zato je učinek te alineje težko predvideti.

Predlogi in stališče:

Menimo, da nagrajevanje dodatnega dela s t.i. super nadurami z delovnopravnega vidika kot tudi z vidika vpliva na ostale dejavnosti v javnem sektorju, ni ustrezna rešitev. Prav tako super nadure niso ustrezna rešitev, v kolikor se bo cena tega stroška prelila v povišanje cene zdravstvene storitve, saj bi glede na veljavni sistem določanja cen zdravstvenih storitev povišanje cene veljala tudi za koncesionarje, ne samo za javne zdravstvene zavode. Kar bi posledično pomenilo, da bi koncesionarji ponovno imeli možnosti boljšega plačila zaposlenih, ki bi bili v glavnini zaposleni iz javnih zdravstvenih zavodov po s.p-jih in bi ta ukrep imel  ravno nasprotni učinek od predvidenega. Zato tudi tukaj opozarjamo na nujno diferenciacijo cen zdravstvenih storitev. 

Predlagamo, da zakon po vzoru ureditve v visokem šolstvu zaradi opravljanja znanstvenega in raziskovalnega dela omogoči dopolnilno delo pri lastnem delodajalcu v višini 8 ur na teden. Tovrstna ureditev je pomembna za zagotavljanje terciarne ravni zdravstvene dejavnosti.

Javni zdravstveni zavodi za namen zagotavljanja dostopnosti sklepajo pogodbe civilnega prava tudi z upokojenimi zdravstvenimi delavci. Ker v izhodiščih tovrstna vsebina ni omenjena, predlagamo, da se v zakonu določi, da je sklepanje tovrstnih pogodb civilnega prava dopustno. 

• K alineji Zdravstveni delavec, zaposlen v javnem zdravstvenem zavodu, lahko z dovoljenjem direktorja opravlja zdravstvene storitve samo pri drugem javnem zdravstvenem zavodu.

Težko je tudi predvideti učinek te alineje izhodišč, saj bo tudi od ureditve po zgoraj navedeni alineji »Ureditev možnosti dodatnega dela pri lastnem delodajalcu« odvisno, ali se bodo zaposleni v javnem zdravstvenem zavodu odločali za delo pri lastnem delodajalcu oziroma za delo pri drugem javnem zdravstvenem zavodu ali pa se bodo odločali za odpoved delovnega razmerja in delo pri zasebnem izvajalcu zdravstvene dejavnosti (npr. v UKC Ljubljana je nekaj sto zdravstvenih delavcev (370 zdravstvenih delavcev jih ima soglasja za koncesionarje in 270 za čiste zasebnike, pri čemer se nekateri podvajajo), ki se bodo v primeru realizacije tega izhodišča morali odločiti bodisi za javno ali zasebno.). Bojazen po odhodu iz javnega zdravstvenega zavoda in nezmožnost opravljanja programa obstaja predvsem pri dejavnostih, ki so dobro plačane, kot npr. oftalmologija, dermatologija,  ortopedija, radiologija. Zavedati se je potrebno, da se lahko z odhodom ne samo poslabša dostopnost do zdravstvenih storitev, temveč tudi nezmožnost izobraževanja in usposabljanja novih zdravnikov oziroma specializantov, s čimer bi se število zdravnikov na določenem področju še zmanjševalo, že obstoječi zdravniki pa bi imeli v rokah vse niti in škarje.

Predlogi in stališča:

Predlagamo, da se v delu, ki se nanaša na izvajanje javne zdravstvene službe, na zakonodajni ravni, zagotovi enake pogoje poslovanja med javnimi zdravstvenimi zavodi in koncesionarji (zaposlitev, plačilo zaposlenih po predpisih, ki veljajo za javne uslužbence, diferenciacija cen zdravstvenih storitev, obveznost, da v letnem poročilu tudi koncesionarji ločeno prikažejo evidenco prihodkov in odhodkov iz naslova javnih sredstev, saj bo le na ta način zagotovljen nadzor nad celotno porabo javnih sredstev za namen zagotavljanja zdravstvenih storitev vseh izvajalcev v javni zdravstveni mreži).

Glede na trenutno veljavni sistem določanja cen zdravstvenih storitev so koncesionarji v boljšem položaju kot javni zdravstveni zavodi, zato kot že predhodno navedeno utemeljeno zahtevamo, da se z namenom ohranjanja zaposlitev v javnem zdravstvenem zavodu zagotovi diferenciacija cen zdravstvenih storitev med javnimi zdravstvenimi zavodi in koncesionarji, kot je to določeno tudi v drugih državah.

Prav tako zahtevamo, da se pri določanju obsega zdravstvenih storitev, ki jih izvajajo koncesionarji, v celoti upošteva odločbo in koncesijsko pogodbo glede predvidenega obsega programov zdravstvene dejavnosti ter odgovornega nosilca programa. Izogibati se je treba povečevanju obsega storitev ali programa zdravstvene dejavnosti preko predvidenih meja zgolj zato, ker se storitve plačujejo po realizaciji in vključujejo zunanje zaposlene.

Ne glede na vse podane pripombe in predloge pa poudarjamo, da bo vpliv posamezne alineje izhodišč na delovanje javnega zdravstvenega zavoda mogoče natančno oceniti šele s konkretizacijo posamezne določbe predloga zakona.

S spoštovanjem,

Tatjana Jevševar, direktorica